מטופלת בת 86, הסובלת מיתר לחץ דם ורמה גבוהה של טריגליצרידים בדם, אך מטופלת ומאוזנת בפרמטרים אלו, הגיעה למרפאה כשהיא מתלוננת על ניידות ארבע השיניים הנותרות בלסת תחתונה, המשמשות מאחזות לתח”ל, וכתוצאה מכך היא סובלת מכאב ודימום סביב השיניים הנותרות וחוסר אחיזה של התח”ל התחתון (1).
בבדיקה נמצא כי קיימת הצטברות פלאק ואבנית רבה בשל חוסר יכולת פיזית של המטופלת לניקוי מספק. השיניים התומכות בתח”ל סובלות מאחיזת עצם בלתי-מספקת, ומדגימות ניידות בדרגה 3 ויש לעקרן.
בנוסף, התח”ל הקיים אינו תואם את מתאר פני שטח הרקמה הרכה של הלסת ואינו מקבל אחיזה מהמשנן הקיים, ואף לא נמצא בסגר נכון עם משנן הלסת העליונה.
בבחינת אפשרויות השיקום, נבחנו שלוש האפשרויות הבאות: תותבת שלמה, תותבת שלמה נסמכת שתלים ושיקום קבוע על גבי שתלים, כאשר בקשת המטופלת הייתה להגיע לשיקום היציב ביותר, ואף קבוע במידת האפשר.
בדיקת מצב העצם השארית בלסת בעזרת הדמיית CBCT ותוכנת תלת-ממד (2), הראתה כי ניתן למקם כ-4 שתלים בסגמנט הקדמי, אולם בזוויות לא מועדפות לשיקום קבוע (3). הסגמנטים האחוריים של הלסת הצריכו פתרונות כירורגיים מורכבים יותר, אשר נשללו בשל עלותם וחוסר רצונה של המטופלת לעבור הליכים כירורגיים אלו.
אנליזת היחס הבין-לסתי העלתה OJ מוגדל ואובדן גובה ורטיקלי ניכר, האופייניים למצבים אלו ומהווים התוויה לשיקום באמצעות תותבת והתוויית-נגד לשיקום קבוע, ככל שיחסים אלה מחמירים, וזאת בשל שיקולי הכוחות הביומכניים הפועלים על השיקום והשתלים (4).
שילוב השיקולים לעיל הוביל למציאת פתרון בדמות תותבת שלמה הנסמכת שתלים אשר ימוקמו בסגמנט הקדמי של הלסת. קיימות מספר דרכים לביצוע שיקום מסוג זה:
1. ביצוע 2-4 שתלים וחיבור התותבת אליהם על-ידי מצמדים, כדוגמת בול אטצמנט או לוקייטורים – פתרון זה מציג עלות נמוכה יחסית, אולם דורש מקביליות בצירי האורך של השתלים או זוויות מוגדרות ביניהם, במידה ויש שימוש במצמדים זוויתיים. בנוסף, פתרונות אלה דורשים מן המטופל יכולת מנואלית מספקת לשם הוצאת התותבת, במיוחד במצב בו יש יותר מ-2 שתלים.
2. ביצוע 2-4 שתלים וחיבורם על-ידי בר – אפשרות זו פותרת מצב בו השתלים אינם מקנים מקביליות לציר השיקומי, אך היא מחייבת גובה ורטיקלי מספק של השיקום לצורך הכלת מערכת הבר, ובד”כ יקרה באופן משמעותי.
3. שימוש במערכת השיקום הטלסקופית ChairSide 1 של חברת “אברקדברה”, המאפשרת התקנת שתלים בזוויות שונות תוך קבלת זווית שיקומית מקבילה לחלוטין ללא תלות במספר השתלים, וכן ישיבה פאסיבית של חלק השיקום על המחבר. תכונות אלה מקנות לשיקום יציבות מלאה, העברת כוחות נכונה, תחושה של שיקום קבוע יחד עם אפשרות שליפה קלה ונוחה גם במצבים של מוגבלות גופנית של המטופל (Fixed-yet-Detachable), ואפשרות ניקוי טובה.
לאחר בחינת מכלול נתוני המקרה, עלה כי אפשרות 3 היא האפשרות העדיפה.
לאחר הצגת האפשרויות למטופלת וקבלת הסכמתה, החל תכנון המקרה על-ידי תכנון ממוחשב של מיקום השתלים וביצועם תוך שימוש בסד כירורגי מנחה השתלה (5,6). בתח”ל הקיים הושלמו השיניים החסרות, נעשה איזון מול המשנן העליון וריפוד לקבלת תותבת מעבר לתקופת הריפוי.
לאחר 3 חודשים, נלקחה מידה קונבנציונלית ללסת התחתונה והוכנה תותבת שלמה חדשה עם שלד יצוק מוויטליום, המשוחררת באזור החיבור לשתלים (7,8,9).
האבטמנטים הטלסקופיים במערכת Chairside נבנים בהתאמה אישית למקרה על-גבי המודל במעבדה, ובהתייחס לשיקום המתוכנן – במקרה זה התותבת השלמה.
לאחר השלמת התותבת ומערכת החיבור, ניתן למסור את התותבת למטופל באופן מקדים לשימוש ללא החיבור לצורך התיישבותה של התותבת על הרקמות הרכות באופן סופי. לאחר שלב זה מחברים את התותבת לשתלים באמצעות המערכת:
1. מסירים את כיפות הריפוי (10) ומרכיבים את הבסיס שהוכן בהתאמה במעבדה. בשלב זה ניתן לראות כי הפלטפורמה השיקומית שנוצרת מקבילה לחלוטין (11) למרות חוסר מקביליות השתלים.
2. במספר שלבים פשוטים, מורכבות יחידות האחיזה לשיקום (12,13). ניתן לראות כי בשלב זה, היחידות יוצרות מקבילות מלאה בציר אורך האבטמנט, וכי הן מייצרות בסיס לישיבה פסיבית מלאה לשיקום (14,15). השילוב בין פסיביות זו של יחידות האחיזה לבין תמיכת הרקמה הרכה מייצר תמיכה מעורבת (Mixed support) אופטימלית לתותבת נסמכת-השתלים.
תמונה 12 
תמונה 13 
תמונה 14 
תמונה 15
3. על-גבי יחידות האחיזה, מולבשים חלקי הנקבה הטלסקופיים, ששוליהם עוצבו בהתאם למתאר השטח ואנטומית החניכיים (16). בעזרת אקריל קר, התותבת מחוברת לחלקים הטלסקופיים בפה המטופלת (18,17)
תמונה 16 
תמונה 17 
תמונה 18
מאחר שהתאמת התותבת לרקמה הרכה בוצעה בשלב מקדים, הכנת החלקים מבוצעת בתנאים אידיאליים במעבדה והחיבור בפה נעשה במספר שלבים המוודאים את מיקומם הנכון של החלקים. המטופלת יכולה ליהנות מפתרון נוח ויציב כבר ביום החיבור (19).
בביקורות לאחר ההרכבה לא נמצאו נקודות לחץ או תלונת מצד המטופלת על נוחות השימוש בתותבת.
מעבדה: מרסל מדיוני, MDT, מרכז התמיכה הקליני של “אברקדברה”
- הכותב הוא בעל מרפאת שיניים להשתלות ממוחשבות. חבר בהנהלת העמותה הישראלית להשתלות דנטליות.
