הקשר בין כיבים בחלל הפה ונמק בלסת
הקדמה
כיבים בחלל הפה הם מצב שכיח יחסית. הכיב הנפוץ ביותר הוא הכיב הטראומטי – זה הנגרם מפציעה תוך כדי אכילת מזון קשה, משן שבורה, מנשיכה אקראית, משולי שיקום נשלף ועוד.
הכיב השכיח ביותר ממקור דלקתי הוא האפטה – המאופיין בצורה עגולה או אליפטית, עם מרכז צהוב/לבן והילה אדומה מסביב.
ישנם גם כיבים ממקור זיהומי (למשל במחלות ויראליות, כמו הרפס סימפלקס), ממקור של מחלות אוטואימוניות (כמו בליכן פלנוס) וכמובן כיבים ממקור ניאופלסטי.
כיב אחר, מוכר פחות וממקור לא ברור, הוא כיב המשולב בעצם נמקית – oral ulceration with bone sequestration ובקיצור OUBS.
Oral Ulceration with bone sequestration (OUBS)
מדובר בכיב המופיע באתרים בהם עצם הלסת איבדה את הויטליות שלה והוא מדווח לרוב באנשים ללא אטיולוגיה ידועה להופעה של נמק בלסת (אוסטיאונקרוזיס).1,2
הכיב מתאפיין בכך שבבסיסו ניתן לחוש גוף נוקשה וסביבו רקמה רכה עם סמני דלקת (ראה תמונה).
לעיתים, הגוף הנוקשה שבמרכז הכיב נייד, וניתן להזיז אותו באמצעות מחדר. זהו ה-sequestrum. כל עוד ה-sequestrum נותר באזור ואינו מוצא באופן יזום או נפלט עצמונית מהכיב, לא יחול ריפוי.
מספר סקירות שפורסמו לאחרונה בנושא זה, לא מצליחות לקבוע את שכיחותו המדוייקת של ה-OUBS אך נראה כי התופעה יותר נפוצה ממה שמקובל לחשוב, יתכן בשל תת-אבחון או חוסר מודעות של רופאי השיניים.1,3
איפה מופיע ה-OUBS
OUBS נוטה להופיע באתרים ספציפיים בהם יש בליטות גרמיות המכוסות ברירית דקה. המקום הכי שכיח הוא האספקט הלינגואלי של המנדיבולה לאורך הmylohyoid ridge-, ולאחר מכן, על גבי טורוסים ואקסוסטוזות.1,3
הסבר אפשרי לכך הוא שבאזורים אלה ישנה רירית דקה עם רקמת חיבור דלילה, ולכן קיימת נטייה רבה יותר לפגיעה בשלמות הרירית ולהתכייבות.
הסברים אפשריים נוספים הם שמקומות בולטים חשופים יותר לטראומה מכנית, האספקה הדמית מכלי הדם התוך גרמיים אל שטח הפנים יותר מצומצמת ובמקרה של האספקט הלינגואלי במנדיבולה, תיתכן מועדות רבה יותר לזיהום משני עקב יכולת מוגבלת של הלשון לנקות את האזור.1,2,4
בעקבות ההתכייבות, מתחילים תהליכי דלקת ויש התיישבות של חיידקים אשר פוגעים בפריאוסטיאום, האחראי העיקרי לאספקה הדמית לעצם.
כאשר הפגיעה משמעותית, יכולה להיווצר איסכמיה מקומית שבסופה העצם הופכת נמקית והיא נחשפת לחלל הפה.1,4
בדיקה מיקרוסקופית של העצם הנפלטת במקרים של OUBS מאששת נוכחות של עצם נמקית אך ללא סמנים אופיניים אחרים.1
עבודות שסקרו מקרים של OUBS מראות כי התופעה שכיחה יותר בגברים.
יתכן שהדבר קשור לגורמים אחרים המאפיינים יותר אוכלוסייה ממגדר זה, כגון: צריכה גבוהה יותר של אלכוהול ועישון, כוחות לעיסה חזקים יותר או נטייה ל- mylohyoid ridgeיותר דומיננטי ובולט.1,3
אבחנה
על אף שלרוב הכיב מלווה בכאב ניכר, יש בדרך כלל פער בין הופעת הבעיה לבין אבחנה נכונה והגשת טיפול מתאים.
במקרים בהם אין כאב, האבחון מושהה עוד יותר והבעיה מתגלה על ידי רופא השיניים באקראי או בעקבות תלונה של המטופל על אי נוחות בלשון בעקבות החיכוך עם העצם החשופה, לעיתים עד כדי היווצרות כיב טראומטי.5
בחלק מהמקרים המטופלים יוכלו לקשר את הופעת ה-OUBS לטראומה מקומית כמו כוויה, לקיחת מטבעים, עקירת שן באזור, פציעה בזמן צחצוח ועוד אך יש גם מקרים אדיופתיים ללא גורם ברור שניתן לייחס לעיתוי הופעת הבעיה.1
ברוב המקרים בהם בוצעו בדיקות עזר כגון צילומי רנטגן או CBCT לא היה כל ממצא חריג הרלוונטי לתופעה.
עם זאת, יש מספר דיווחים על כך שנצפתה הידקקות של העצם הקורטיקלית או פגיעה בשלמותה או הופעה של שינויים רדיואופקיים באזורי ההתכייבות.4,6
האבחון של OUBS מחייב שלילת מצבים אחרים הכוללים הופעת נמק של עצם הלסת, בהם אוסטיאורדיונקרוזיס כתוצאה מרדיותרפיה לאזור ראש-צוואר, הופעה של medication related osteonecrosis of jaw (MRONJ) בעיקר בעקבות נטילה של ביספוספונטים ודנוסומאב, אוסטיאומיליטיס, מחלות עצם, ממאירויות ועוד.1
לרוב, האבחנה מתבצעת על סמך שלילת גורמים ידועים להופעת נמק בלסתות והשילוב של תמונה קלינית טיפוסית של כיב מוגדר היטב שבמרכזו עצם חשופה הממוקם במקומות המועדים לכך יחד עם העובדה ששחרור העצם הנמקית (ספונטנית או באופן יזום ומכוון על ידי הרופא שיניים) מוביל לריפוי מלא.1,3,5
הטיפול
כפי שצויין לעיל, הטיפול ב-OUBS מחייב שחרור של העצם הנמקית. זיהוי גורמים אפשריים וביטולם יוכל לסייע למנוע הישנות של התופעה.6
ברוב המקרים, העצם הנמקית מנותקת וניידת כבר בעת זיהוי הבעיה ולכן ניתן לשחרר ולהוציא אותה מהכיב באופן שאינו כירורגי.
אם העצם הנמקית אינה ניידת ניתן לבחור בין שתי גישות:
- גישה אחת, שמרנית, בה ממתינים עד שהעצם תשתחרר ואז או שהיא מוסרת באופן שאינו כירורגי על ידי רופא השיניים או שהיא נפלטת באופן עצמוני;
- גישה שנייה, התערבותית, הכוללת הסרה כירורגית של העצם הנמקית.
האפשרות השניה מתאימה יותר למצבים בהם המטופל סימפטומטי.
בשני המצבים ניתן להנחות את המטופל להשתמש בטיפולים מקומיים אנטיספטיים ואנלגטיים. טיפול אנטיביוטי סיסטמי לא נמצא יעיל במקרים אלה, בעיקר עקב האספקה הדמית המוגבלת לאזור הפגוע.2,4,6
יש לעקוב אחר המטופל עד שהעצם הנמקית משתחררת ולסייע בשחרורה ברגע שהדבר אפשרי.
עם שחרור העצם הנמקית יש לעקוב אחר המטופל עד לריפוי מלא של האזור, תהליך שעשוי להימשך בין שבוע ל-3 חודשים.1,5
סיכום
לסיכום, חשוב לזכור שנמק בלסת עלול להתרחש גם במקרים שאין בהם גורמי רקע ידועים כמו חשיפה קודמת של האזור לטיפול קרינתי, נטילה של תרופות מסוימות ועוד. מדובר בתופעה עם מראה, מיקום ומהלך קליני אופיניים אך ללא גורם אטיולוגי ברור.
מודעות והיכרות של רופאי השיניים עם תופעת ה-OUBS תאפשר אבחון מהיר ומדוייק יותר של הבעיה ותצמצם את מידת ומשך זמן האי נוחות או הכאב שחש המטופל על ידי מתן טיפול מתאים.
- Thermos G, Kalogirou EM, Tosios KI, et al. Oral ulceration with bone sequestration: Retrospective study of eight cases and literature review. Oral Dis 2019; 25:515–22.
- Farah CS & Savage NW. Oral ulceration with bone sequestration. Aust Dent J 2003; 48:61–4.
- Palla B, Burian E, Klecker JR, et al. Systematic review of oral ulceration with bone sequestration. J Craniomaxillofac Surg 2016; 44:257–64.
- Peters E, Lovas GL, Wysocki GP. Lingual mandibular sequestration and ulceration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75:739–43.
- Lidhar T, Ethunandan A, Ethunandan M. Spontaneous oral ulceration with bone sequestration: its relevance in current clinical practice. Br J Oral Maxillofacial Surg 2020. Article in press.
- Carrard VC, Sieck GG, Chaves AM, et al. Oral ulceration with bone sequestration‐case report. FROI 2009; 14:149–52.
