יציבות פיננסית בענף רפואת השיניים

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin

דר' מוטי פינדלר MD, DMD, MHA, MBA, LLB

סיים לימודי רפואה באוניברסיטה העברית בירושלים בשנת 1980, התמחה בניתוחי לב במרכז רפואי תל אביב. סיים לימודי רפואת שיניים באוניברסיטה העברית בירושלים והתמחה ברפואת הפה בביה"ח הדסה. מוסמך אוניברסיטת תל-אביב בפיזיולוגיה. סיים לימודים פורמאליים במשפטים, מוסמך במערכות בריאות ומוסמך במנהל עסקים (מימון ומערכות מידע). בימים אלה סיים דוקטורט (PhD) בנושא יציבות פיננסית במערכות רפואיות באוניברסיטה העברית בירושלים.

שימש כרופא ומרצה בכיר קליני ברפואת הפה ואחראי על מרפאת הטיפול לחולים בהדסה ירושלים. רופא בכיר במרכז הרפואי שיבא לצורך הקמת מרכז להתמחויות ברפואת שיניים ועוסק ברפואת שיניים לחולים במרפאתו הפרטית בתל-אביב.

משמעות היציבות הפיננסית של ענף רפואת השיניים במערך הבריאות

שירותי הבריאות בישראל ניתנים לאוכלוסייה החל מינואר 1995 על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן "החוק")[1]. החוק בסעיף 7 (א) מגדיר את סל שירותי הבריאות להם זכאים כל תושבי המדינה והם מפורטים בתוספות השנייה והשלישית לחוק. טיפולי שיניים בישראל לא כלולים בסל הבריאות לבד מקבוצות מיעוט[2]. בעת החלת החוק הוגדר סל שירותים, שהעתיק את סל שירותי הבריאות שהיה תקף בקופת החולים הכללית במועד 1 לינואר  2004[3]. בתחילת שנות התשעים הוקמה הוועדה לבחינת השירות הרפואי בישראל הידועה כוועדת נתניהו. בהתייחסה לרפואת שיניים המליצה על הכלת שירותי רפואת שיניים במסגרת השירותים שיינתנו לציבור[4]. עד לשנת 2010 המלצות אלה, המלצות ועדת הכנסת[5]  ודרכי ביצוע אפשריות שהועלו על ידי מספר גורמים העוסקים בחקר מדיניות רפואת השיניים בישראל[6] לא יושמו. בשנת 2010 החליט משרד הבריאות על הכנסת שירותי רפואת שיניים באופן הדרגתי לסל הבריאות, המהלך אושר על ידי הכנסת[7]

שירותי רפואת הפה והשיניים, אם כך, נותרו הוצאה פרטית למשקי הבית ומהווים כ- 10% מההוצאה הלאומית לבריאות[8]. ההנחה היום היא שהיקף טיפולי השיניים בישראל עומד על כ- 5 מיליארד ₪,  אשר מהווים כ- 0.76% מהתל"ג. ישראל מדורגת גבוה בקרב חברות ב-OECD בנושא ההוצאה הפרטית לבריאות, וההוצאה לרפואת שיניים תורמת נתח משמעותי להוצאה זו[9].

שירותי רפואת הפה והשיניים בישראל מסופקים כיום על ידי מספר גורמים: המגזר הפרטי, המגזר העסקי, המגזר השלישי ומיעוטם על ידי המדינה (בעיקר בנושאים של רפואת הפה וכירורגיה). שירותים אלה ניתנים

בכ- 6000 מרפאות שיניים, מרפאות פרטיות או מאוגדות על פי דין[10]

המגזר הפרטי כולל מרפאות שיניים פרטיות, שהן מרפאות המנוהלות על ידי רופא שיניים, אחד או יותר. הן מאוגדות כחברה, רשומות כשותפות או פרטיות ללא התאגדות[11]. בפועל הן מספקות שירותי רפואת פה ושיניים על ידי הרופא המנהל, השותפים או רופאים שכירים  אשר מועסקים על ידי בעל מרפאת השיניים.

מרפאות ציבוריות כוללות מספר קבוצות התייחסות: 

1. מרפאות תאגיד או עמותות המנוהלות ומספקות שירותי רפואת הפה והשיניים במסגרת מרפאות קהילתיות. בהן מרפאות הקיבוצים ומרפאות של רשויות מקומיות המספקות שירותים לאוכלוסיות מוגדרות על בסיס הגדרה ושיוך קיבוצי או גיאוגרפי.

2. קבוצת מרפאות ה-"ציבורית כללית" – מיועדות לכלל האוכלוסייה, מאוגדות כחברה למטרות רווח ונמצאות בבעלות פרטית, ומטרתן לספק שירותי רפואת שיניים לציבור ולהשיא רווח לבעלים.  

3 .קבוצת מרפאות נוספת המאוגדת כחברות למטרות רווח הן מרפאות השיניים ה-"ציבורית מוסדית" המצויות בשייכות או מזוהות עם קופות החולים בישראל. מטרת מרפאות אלה לתת שירותי רפואת שיניים לכלל האוכלוסייה עם העדפה מוצהרת לחברי קופת החולים איתה היא מזוהה. האחריות השילוחית לקופ"ח, על פי הידוע, לא נבדקה בעבר, אל מול האיסור המפורש המופיע בחוק[12].

4. מרפאות המגזר השלישי המספקות שירותי רפואת הפה והשיניים לאוכלוסיות נצרכות ואשר שייכות לגופים פילנתרופיים. חלקן עמותות מאוגדות כמלכ"רים וחלקן כחברות לתועלת הציבור[13].

5. מרפאות ציבוריות בבתי חולים ואוניברסיטאות בהן משלבים שירותי רפואת הפה והשיניים עם הכשרת דור עתיד של צוותי רפואת שיניים.

מבחינה פיננסית, כל מרפאות השיניים בישראל אמורות לוודא בסיס הון שיאפשר מתן מלוא הטיפול לכל המטופלים המצויים באחריות החברה. בסיס הון זה מהווה "כרית ביטחון" עבור המטופלים. על פי חוק החברות, מטרתו של כל תאגיד הוא להשיא את רווחיו[14]. גם מלכ"ר, שעל פי שמו אין לו כוונת רווח, הוא מושג מוטעה שכן הוא רשאי וחייב ברווחים אך אלה אינם ניתנים לחלוקה בין מנהליו. מובן שגם מרפאות השיניים שאינן מאוגדות שואפות להשיא את רווחיהן. מוסכמה אחת נכונה לכל מרפאות השיניים באשר הן: העדר בסיס כספי לפעילות או פגיעה בתזרים המזומנים של המרפאה יביאו למצוקת אשראי, ובהעדר גוף תומך נשמטת זכות הקיום של מרפאת השיניים. ללא בסיס פיננסי לתפעול מרפאות השיניים, מרפאת השיניים תפסיק את פעילותה והפסקת הפעילות תפגע בהכרח במטופלי המרפאה. יש בכך משום הפרה של חובת הזהירות החלה על כל ספקי השירות במערכות הרפואה. ייתכן וניתן לקרוא ציווי זה מהחובות הקוגנטיות (המחייבות ושלא ניתן להתנות עליהן) המופיעות בחוק להכרה בקופת חולים[15].

כאשר נבחנת האיתנות הפיננסית של מרפאות שיניים ניתן לבחון את פעילות המרפאה לפרק זמן קצוב בדוחות הרווח והפסד. ניתן להציג את שורת הרווח או ההפסד הנקי לאחר תשלומי המס ובהתחשב בשאר הדוחות הכספיים כאינדיקטור לאיתנותה הפיננסית של מרפאת השיניים.

כל מרפאות השיניים בארץ ובעולם מספקות מגוון שירותים וטיפולים שאינם שונים מהותית בין מדינות שונות בעולם המערבי. שירותים אלו "נמכרים" למטופלים במחירים המשקללים את עלות המכר, הוצאות שיווק הנהלה וכלליות, הוצאות מימון ופחת על מנת להותיר רווח נקי בידי מפעיל המרפאה. כאשר נבחנה שורת הרווח הנקי במרפאות שיניים פרטיות בארצות הברית נמצא שרווחיות מרפאות השיניים הייתה בערכים של 16%-17% [16], הגבוהה מבין רמות הרווח הנקי במקצועות החופשיים לשנת 2008 [17]. ייתרה מכך, מתוך נתוני הפעילות הפיננסית של מרפאות השיניים בארה"ב שסוכמו ופורסמו בשנת 2010, המגזר הוכיח יציבות גם במהלך המשבר הכלכלי של 2008-2009  .[18]נתונים אלו מגיעים מבסיס נתונים של חברת Sageworks , חברה המפתחת כלים אנליטיים להערכת חברות, ומבוססים על 115,000 מועסקים, אשר יכולים לרמז על ביקוש "קשיח" לטיפולי שיניים בארה"ב באותה העת[19].

בישראל לא קיימים נתונים גלויים על איתנות פיננסית של מרפאות שיניים. על בסיס נתוני מידע ממקורות שונים, בעיקר רואי חשבון המנהלים את תיקי מרפאות ורופאי שיניים, ניתן לקבל מידע כללי על שולי רווח נקי של 15-30 אחוזים[20], נתון המתאים למודל האיתנות הפיננסית בארצות הברית, ייתכן עם שולי רווח גדולים יותר. לכן מפתיע היה להיווכח שמספר מרפאות שיניים ציבוריות הגיעו לפשיטת רגל[21]. בהליך הפירוק של אחת הרשתות, צוין שבעלי הרשת השקיעו במרפאות ולכן ניתן להניח שלא בוצעו מעשים לא ראויים. מרפאות השיניים הסמוכות לקופות החולים, אם כיחידות סמך[22]  בשנות התשעים ואם כתאגידים המפוקחים על ידי קופות החולים  מאמצע העשור הראשון של שנות ה- 2000, הציגו רמות רווח נקי נמוכות (אפס עד אחוזים בודדים). פער זה לא ברור ולא מוסבר, כך שניתן להגדירו כפרדוקס האיתנות הפיננסית של מרפאות השיניים בין הסקטור הפרטי לסקטורים הציבוריים.

לאחרונה, כמוזכר, הוחלט להכניס לסל הבריאות את שירותי רפואת השיניים באופן הדרגתי.  האחריות של המדינה היא לספק שירות איכותי ולוודא את יציבותם הכלכלית של ספקי השירות באשר הם.  יחד עם זאת, האיתנות הפיננסית ברפואת השיניים, בה עוסקת עבודה זו, צריכה לעורר עניין בעיקר בשל הפער הקיים בשורת הרווח הנקי של מרפאות פרטיות אל מול מרפאות ציבוריות. סוגיה זו מוגדרת על ידנו כפרדוקס האיתנות הפיננסית ברפואת שיניים. ניתן היה להאמין שמרפאות תאגיד ציבוריות, שאינן פילנתרופיות, ייהנו מיתרונות רבים: גודל (בהוצאות המכר, התפעול והוצאות המימון), יעילות בעבודת ניהול ומשרד, קהל לקוחות שבוי (במגזרים השונים), ניצולת כיסא גבוהה יותר, עלות אשראי וכו'. בהינתן ההנחה המוצהרת של רשויות המס על קיום הכנסה לא מדווחת במגזר המרפאות הפרטיות, הפער בין המגזרים רק מעצים את הפרדוקס.

המשמעות של יציבות פיננסית

דיונים בנושא פיננסי מעלים בעיני רוחנו תמונה של טבלאות אינסופיות בהם רצים בסדר מופתי מספרים, דוחות חשבונאיים, מנהלי חשבונות ורואי חשבון, לא כוס התה של הרופא או רופא השיניים הממוצע. לכן המשימה שלי בכתיבת פרק זה תהיה מאתגרת כפליים: להציג את הבסיס הפיננסי של ענף רפואת השיניים ויחד עם זאת לשמור על גישה ושפה שיאפשרו לרופא השיניים לסיים לקרא את הפרק מבלי לזנוח אותו בתחילתו.

מרפאת שיניים היא עסק כלכלי הנותן שירותים ברפואת שיניים לכל מי שזקוק לטיפול. מפעיל המרפאה, בין שיהיה זה בעל המרפאה או מי מטעמו, חייב לדאוג לתפעול תקין של המרפאה. תפקוד תקין חייב למלא מספר דרישות: 1. ראשית, מתן שירותים ללקוחות החוץ של המרפאה, המטופלים, הזקוקים לטיפול רפואי, לשם כך למדנו והוכשרנו, 2. מתן שירותים גם ללקוחות הפנים שלנו, שהם כל עובדי המרפאה. עובדים מסורים אלה בוטחים בנו שנדע לשמור עליהם, על מקום העבודה שלהם ועל המשכורת שהם מביאים הביתה בסוף החדש, 3. לדאוג לתפעול תקין של המרפאה, לספק את הספקים, לשמור על הציוד במרפאה ולדאוג שלא יחסרו חומרים לביצוע הטיפולים, 4. לוודא שבסוף השנה המרפאה לא תצבור הפסדים, שכן גרעון תקציבי פירושו שללא שיפור בתפקוד המרפאה יהיה צורך לסגור אותה, עם כל הצער שבדבר.

בשלב ראשון נעשה הכרות עם המושג "פיננסים". חיפוש מהיר בגוגל יעלה כמיליארד וחצי אזכורים למילה "פיננסים" ובכך כבר אני עושה מצווה ואנסה לתת מסגרת הסברים מצומצמת יותר תוך יצירת קשר בין המושג פיננסי לסוגיות שיכולת לעניין אותנו כרופאי שיניים. המושג פיננסי בתרגום לעברית הוא "מימון", אבל תרגום זה חוטא לאמת, שכן מימון במשמעות היום יומית של הקצאת כסף, הוא רק היבט אחד של מגוון הנושאים הכלולים בפיננסים. התפיסה הנכונה יותר לפיננסים היא ניהול הכסף. ניהול כסף משתנה עם הזמן. לעיתים, צריך להיעשות במצבים שבהם נתוני השוק ידועים, אז נעסוק בתנאי ודאות, אבל ישנם מצבים בהם תנאי השוק לא ידועים ולכן יש לעסוק גם בחישובים פיננסיים בתנאי אי וודאות.

 נתחיל בשאלות שרצינו לדעת אבל לא העזנו לשאול, או שאלות אחרות שהעזנו לשאול אבל לא הבנו את התשובה במלא משמעותה. אני רופא שיניים צעיר – וותיק – מומחה (בחר את התשובה הנכונה) האם כדאי לי לפתוח מרפאת שיניים? האם כדאי לי לעבוד כעצמאי או שכיר? אני רופא שיניים מומחה, כמה כסף אני צריך לבקש מבעל המרפאה תמורת הזכות (שלו) שאני אעבוד במרפאתו? אני בעל מרפאת השיניים, כמה אני יכול להציע שכר לרופא שיניים על מנת שיישאר לעבוד אצלי? איך אני צריך לתמחר את הכתר שעשיתי זה עתה? מה ערך מרפאת השיניים שלי? אולי כדאי למצוא מנהל מקצועי למרפאה שלי? האם כדאי לי לגייס כספים עבור המרפאה בשוק ההון? הדיון בשאלות אלה מציג את מכלול הנושאים בהם עוסק "מדע" הפיננסים.

הבסיס להתנהלות המרפאה מבחינה פיננסית מצוי בדוחות חשבונאיים – פיננסיים המבוצעים על ידי בעלי מקצוע על פעילות המרפאה שלכם. דוחות אלה, שעליהם כולנו חותמים לפחות אחת לשנה לטובת דיווח על פי חוק לרשויות, בדרך כלל לא ברורים לרובנו, ומיעוט בקרב רופאי השיניים יודעים בפרוטרוט את נתוני הדוחות ואת משמעותם. חשיבות הדוחות לדידנו, היא היכולת שלנו כרופאים להסיק מסקנות ניהוליות לטובת ניהול המרפאה. חשוב לא פחות להבין את המשמעות שיש לדוחות החשבונאיים על "השורה תחתונה": האם המרפאה רווחית, ואם לא האם יש סיכוי שתהיה רווחית בעתיד הקרוב. דוחות כמו מאזן שנתי, דו"ח רווח והפסד ותזרים מזומנים, יכולים לסכם לבעל מקצוע את הפעילות הכלכלית של המרפאה. כפי שהבטחתי לא אפרט את תוכן ומשמעות הדו"חות הללו, אבל אזכיר את הפרטים החשובים להבנת הנושא כשהטקסט ידרוש הסבר.

הנתונים על ענף רפואת השיניים המובאים בפרק זה מתבססים, בין השאר,  על עבודת מחקר שביצעתי באוניברסיטה העברית ושכוללת סיכום נתונים כספיים של כ- 50,000 רופאי שיניים מישראל, ארצות הברית ואנגליה יחד עם ראיונות עומק עם בכירי המנהלים בענף רפואת השיניים בישראל.

תרומת התמונה פיננסית לרופאי השיניים

מימון, כמוזכר, היא תורה העוסקת בניהול נכסים והתחייבויות בתנאים שונים של וודאות ואי וודאות. המימון עוסק בין השאר בניהול המשק הכספי ברבדים השונים של החברה. המימון הציבורי, מימון התאגידים ומימון הפרט – העצמאי. בפרק זה, למרות שם הפרק, המחבר מאמין שעיקר חשיבותו לרופא השיניים אינה בהגדרת המימון כמקצוע, אינה בדיון בדוחות כספיים ואינה דיון בתיאוריות פיננסיות, אלא במה שנקרא חשבונאות ניהולית – ניצול נתונים חשבונאיים לצורך ניהול נכון של המרפאה. כל המעוניין להיכנס לעובי הקורה מוזמן לעשות זאת במסגרת אחרת של המימון אותם ימצא במסגרת רשתות המידע הקיימות ומסגרות החינוך הפורמליות. התמונה הפיננסית, בסיכומו של דבר, היא מבט חשוב ביותר בניהול עסק, ומרפאת שיניים היא עסק לכל דבר ועניין. ההיבט העיקרי של הניהול הפיננסי של מרפאת השיניים יהיה באבחון הנכון של השימושים הנעשים בכספים, בהכנסות והוצאות המרפאה על כל המשתמע מהם ובעיקרם – ניהול ההיבטים הניהוליים והכספיים של המרפאה. נתונים אלה, מכוונים את רופא השיניים, המעוניין להוציא מסקנות לגבי התנהלות המרפאה, לנהל את המרפאה ללא סיכון עתידי להפסדים וסגירת המרפאה. הפרק יתמקד בשלושה נושאים: יציבות פיננסית של ענף רפואת השיניים בישראל ובעולם; דרך המידע המוקרן מדוח רווח והפסד, תמחור; בקצרה וככל הנדרש לרצף הקריאה (נושא התמחור ידון במפורט בפרק נפרד),  השבחת המרפאה ואפשרויות תיקון והצלה למרפאה המפסידה, כולל הערכת שווי המרפאה.  

הוצאות שכר רופא השיניים בדוחות הפיננסיים –  הערה

ההערכות הפיננסיות לרופא השיניים מתבססות על צורת ההתנהלות של המרפאה. יש לבחון את פעילות המרפאה על פי אופייה, צורת ההעסקה של רופא השיניים וצורת ההתאגדות הפורמאלית של המרפאה. רופא השיניים בישראל יכול להיות מועסק במגוון אופנים שונים: 1.רופא שיניים יכול להיות בעל מרפאה; ככזה, הוא יכול להיות בעל מרפאה שעובד כעצמאי או כשכיר של עצמו במרפאתו המאוגדת כחברה (תאגיד). 2. רופא שיניים, שאינו בעל מרפאה, יכול לעסוק במקצוע כשכיר במרפאת שיניים. ככזה, הוא יכול להיות שכיר במרפאה ציבורית או פרטית, כאשר הבעלים או מנהל המרפאה הם המעסיק, ויש ביניהם לבין הרופא יחסי עובד מעביד. 3. רופא שיניים עצמאי, השוכר מקום במרפאת שיניים ובתמורה משלם לבעל המרפאה דמי שכירות. במצב נתון זה, אין בעלות של הרופא על המרפאה, מחד גיסא, ואין בין בעל המרפאה ורופא השיניים יחסי עובד מעביד פורמליים מאידך גיסא.

הדיון בניהול הפיננסי של המרפאה בהמשך, ידון באופן אחיד לכל צורות ההעסקה של רופאי השיניים והקורא מוזמן להתאים את הנתונים לתורת ההעסקה המותאמת אליו. בין אם רופא השיניים הוא עצמאי ובין אם רופא שיניים רשום כתאגיד פרטי – מרפאת שיניים שפועלת כחברה רשומה ברשם החברות ונמצאת בבעלותו הנתונים זהים, ההבדל הוא בעיקרו בצורת הצגת הנתונים בדוחות. רופא שיניים שהתאגד כחברה פרטית, מקצה לעצמו שכר, לכן שכר זה נחשב הוצאה במסגרת הוצאות החברה בייצור המוצר (טיפולים ברפואת שיניים) ולאחר חישוב כל ההוצאות רצוי שיישאר לו רווח נקי (כתוצאה מניהול נבון של המרפאה). רופא השיניים העצמאי, שאינו מאוגד כחברה, לא יכול להגדיר את השכר המגיע לו מעבודתו הקלינית כהוצאה בדוחות, והשכר אינו מופיע כהוצאה בייצור טיפולי שיניים, בדו"ח הכספי (דו"ח רווח והפסד). השכר של הרופא העצמאי מצטרף לרווח הנקי לפני מס של הרופא. לכן, הרווח הנקי לרופא השיניים שלא מאוגד כחברה, כולל בתוכו שכר על עבודתו הישירה בטיפולי שיניים ובנוסף הרווח הנקי של המרפאה. שני מצבים אלה שונים אך ורק באופן הדיווח בדו"ח רווח והפסד. לדוגמא, אם רופא שיניים מומחה, מעריך את שכרו בכ- 30% מההכנסות, רופא השיניים בעל החברה, ימצא רווח נקי "רק" של 10% ואילו רופא השיניים העצמאי ימצא רווח נקי של 40%. למרות צורת דיווח שונה מבחינה כספית הם זהים מפני ש- 30% מתוך ה- 40% הם השכר של הרופא עבור עבודתו הקלינית ובדו"ח בעל החברה הם רשומים במקום אחר –  ב"הוצאות הייצור". בסיכום רופא השיניים העצמאי והרופא המאוגד דומים, כך שניתן לדון בהם יחדיו במסגרת פרק זה. (יש היבטים אחרים בהם שונה התנהלות החברה הפרטית מהעצמאי אבל פרק זה הוא לא המקום לדון בהם).

יציבות פיננסית בענף רפואת השיניים

ענף רפואת השיניים ייחודי בין המקצועות החופשיים במספר מאפיינים. ראשית ענף זה עתיר עלויות. שנית, העלויות הן זהות בכל מרפאות השיניים גם בארץ וגם בעולם כך שניתן לומר שהעלויות ומבנה העלויות הם אוניברסליים. משתי קביעות אלה ניתן להסיק שהרווחים בענף רפואת השיניים מצומצמים ואופייניים לכל מרפאות השיניים בעולם.

ברפואת שיניים, כמו בכל עסק אחר, העלויות כוללות עלויות קבועות ועלויות משתנות.

סיווג זה הוא על פי התלות בפעילות המרפאה: סיווג זה כולל שלושה סוגי עלויות: עלויות קבועות, חצי קבועות ועלויות משתנות. העלויות הקבועות הן הוצאות המרפאה שתתקיימנה גם בהיעדר כל פעילות במרפאה, כמו בזמן חופשה של כל הצוות, מחלה או שיפוצים. עלויות אלו הן שכר דירה, ארנונה, שכר חודשי של מזכירה, רישיון הפעלה, תוכנת מחשב וכיוצא באלה. העלויות החצי קבועות הן עלויות קבועות לכאורה אבל הן עולות כאשר המרפאה מתופעלת, אבל לא פרופורציונלית לתפעול של המרפאה. לדוגמא חשבון חשמל או ניקיון. ההוצאה היא קבועה אבל אם המרפאה עובדת שעות נוספות הרי שצריך תוספת מנקה, עוד שימוש במזגנים ותאורה ותוספת צריכת מים. קיימות ההוצאות המשתנות שהן כל ההוצאות הקשורות ישירות לעלות המוצר (טיפול שיניים). לדוגמא: חומרים דנטליים, עלות עבודות מעבדה, שכר הסייעת העובדת עם הרופא, עלות העבודה של הרופא. יש לשים לב שלעיתים בעל המרפאה הוא הרופא עצמו, אבל אין בכך כדי לפגוע באותם שני המרכיבים. שכר רופא ורווח למרפאה אינם אותה הוצאה למרות שרופא השיניים העצמאי רואה אותם מחוברים ברווח הנקי המוצג לו על ידי רואה החשבון בדוחות סוף השנה (כפי שהוסבר לעיל). העלויות המשתנות הן עלויות גבוהות במיוחד מאחר ושכר העבודה של המטפלים הישירים הוא גבוה. רופא השיניים גוזר שכר לעבודתו וכך גם הסייעת, שתי פונקציות אובליגטוריות במרפאת השיניים המוכתבות על ידי הרגולטור – משרד הבריאות. העלויות הן זהות בין מרפאות השיניים הכלליות בארץ, פרט למרפאות ייחודיות בהן עיקר העיסוק הוא מומחיות ספציפית ברפואת שיניים. מאחר ועיקר עקרונות הטיפול, הציוד והחומרים הם כלל עולמיים ניתן להניח שהעלויות בענף רפואת השיניים הן קשיחות ואוניברסליות. שילוב גורמים אלו, שהוא ייחודי ברפואת שיניים ובמספר התמחויות ברפואה כללית מאפשר לבצע השוואות עם ענפי רפואת השיניים במקומות אחרים בעולם.

היציבות הפיננסית היא, במשפט אחד, הרווח של מרפאת השיניים לאורך זמן. בפירוט רב יותר אנחנו מבקשים שההוצאות הכוללות ברפואת שיניים לא יעלו על סך ההכנסות מהם. היפוך מגמה יהפוך את מרפאת השיניים לעסק מפסיד ויחייב את סגירתו.

המסמך שיציג את היציבות הפיננסית הוא דו"ח רווח והפסד, אחד הדוחות הפיננסים שמוגשים לשלטונות המס בארץ ובעולם. דוחות הרווח וההפסד של ענף רפואת השיניים אינם אחידים בחלוקת ההוצאות ושיוכם להגדרות ספציפיות בדוחות, וכתוצאה מכך ההנחה ליציבות פיננסית מתבססת על רווח נקי לפני מס.

בדו"ח "רווח והפסד" מופיעים בזה אחר זה ההכנסות ממרפאת השיניים ולאחר מכן פירוט ההוצאות על פי הנחיות חשבונאיות מוגדרות. לצורך הערכת היציבות של המרפאה (עסק לכל דבר ועיקר) אנחנו מתייחסים לשורת הרווח הנקי לפני מס. קיים מושג נוסף שיכול להאיר טוב יותר את מגמות ההישרדות של העסק והוא מושג ה- EBITDA (רווח נקי לפני ריבית, ניכויי מס, פחת ותפעול). מושג זה אינו מושג חשבונאי פורמאלי אבל נותן מושג מיטבי על עתיד העסק. השימוש ב-EBITDA  לענייננו יכול להיות בעייתי מאחר ועלות מימון היא סעיף חשוב בערעור היציבות הפיננסית ברשתות של מרפאות שיניים שנדרשות למימון עצמי בתקופות שונות.

איסוף נתונים לצורך הערכת היציבות הפיננסית בענף רפואת השיניים בוצע בשלוש מדינות: ישראל, אנגליה – וויילס וארצות הברית.

ישראל

הנתונים לישראל נתקבלו מרשות המיסים על פי הדיווח של רופאי השיניים לשלטונות המס מידי שנה. הנתונים נאספו משנת המס 2007 ועד לשנת המס 2012. הנתונים דווחו על ידי רופאי שיניים עצמאיים בלבד או קבוצת רופאי שיניים עצמאיים שעובדים חלקית גם כשכירים. 90% מהדיווחים הם לעצמאים וכ- 10% לרופאי שיניים עצמאיים המאוגדים במסגרת של חברה פרטית. בשנת 2007 דווח על 4723  רופאי שיניים לא מאוגדים ו-526 מאוגדים. מספר רופאי השיניים המדווחים עלה בכ- 150 רופאים מדי שנה עד ל- 5435 רופאי שיניים ב-2012 ו- 824 חברות פרטיות. ממוצע ההכנסות מרפואת שיניים של עצמאים לא מאוגדים (שאינם חברה פרטית) בשנת 2007 היה כ- 311 אלף ₪ ועלה הדרגתית ל- 349 אלף ₪ בשנת 2012 (תרשים 1).

תרשים מס' 1 – ההכנסות מענף רפואת השיניים בישראל 2007-2012.

מתוך הנתונים הללו  ניתן להסיק כי: 1. פיזור ההכנסות אינו על פי עקומת נורמל, אלא שיש מספר דומה של עוסקים ברמות ההכנסה השונות. 2. אם זוכרים ששנת 2008 הייתה שנת המיתון הגדול בארצות הברית שגררה תגובה של ירידה קלה בביקוש גם בישראל במהלך השנה העוקבת[23], לא נראים סימנים לשינוי כלשהו ברמות ההכנסה של העוסקים ברפואת שיניים בישראל. מתוך כך, ניתן להסיק שהביקוש לשירותי רפואת שיניים בישראל הוא ביקוש קשיח. ההגדרה של ביקוש קשיח בכלכלה מציין דרישה לשירות שאינה משתנה עם השינויים הקיימים במשק. נתון זה מפתיע מאחר וההרגשה  הסובייקטיבית של העוסקים ברפואת שיניים הייתה כל השנים, שמיתון וקשיים כלכליים יביאו לפגיעה בראש וראשונה בצריכת שירותי מרפאות השיניים.

כאשר בודקים את הרווח הנקי לפני מס במרפאות השיניים בישראל ניתן לראות שאין שינוי במשך השנים ושהרווח הנקי הוא כ- 37-39 אחוז מההכנסות. יש לזכור שהרווח הנקי כולל את שכר העבודה שהרופא גוזר מעבודתו בפה המטופל והרווח הנקי שמייצרת המרפאה.

 תרשים מס' 2 – רווח נקי של רופאי שיניים לא מאוגדים משנת 2007 עד 2012.

אם כך, איך ניתן להסיק על אחוז הרווח הנקי שמיועד כשכר לעבודתו הקלינית לבין הרווח שניתן לייחס למרפאה? לצורך סקירה זו, שכר רופא השיניים נגזר מההפרש ברווח הנקי שבין הרווח הנקי לעצמאים לבין הרווח הנקי בחברות שאינו כולל את שכר העבודה של הרופא, מאחר ובדיווח החברות שכר הרופא, גם אם הוא בעל המרפאה, מופיע כהוצאה לחברה. אם כך איך ניתן להסיק על הרווח הנקי האמיתי של הרופאים העצמאיים? מאחר והשוני היחיד, כמעט, בין דו"ח העצמאי לבין דו"ח החברה הוא הכלת שכר הרופא כהוצאת  יצור בדו"ח החברה, הרי שיש להפחית מהרווח הנקי של העצמאי את הרווח הנקי של החברה וכך נקבל את שכר רופא השיניים, נתון שחסר בדוחות הכספיים.

תרשים מס' 3 – חישוב עלות שכר רופא שיניים.

מתוך נתונים אלה ניתן להסיק:

  1. הפחתה של הרווח הנקי בחישובי החברות (עמודה ירוקה) מהרווח הנקי של העצמאיים (העמודה הכחולה) מגדיר לנו את השכר שרופא השיניים גוזר לעצמו על עבודתו הקלינית. אם הרווח הנקי של העצמאים הוא כ- 35-40 אחוזים ומפחיתים את הרווח הנקי של החברות (כ- 10 אחוזים)   מתקבלת רמת שכר של כ- 25-30 אחוזים. נתון זה מפתיע לאור הערכת היתר שרופאי שיניים, בדרך כלל,  מעריכים את דרישותיהם לשכר.
  2. 2.      הרווח הנקי האמיתי של העצמאיים והרווח הנקי המדווח של החברות היה בין 10-12%.
  3. ברור שכל הוצאה מעבר ל- 10% בהתנהלות המרפאה סופה לגרום לאחת משתיים: או שרופא השיניים ירוויח פחות על עבודתו הקלינית או שהרווח הנקי של המרפאה יהפוך להפסד תוך אפשרות לסגור את המרפאה.

אנגליה

על מנת לבחון את נכונות הקביעה שהמבנה הפיננסי של ענף רפואת השיניים הוא אוניברסלי ומאפשר השוואה בין מדינתית, נבדקו נתונים פיננסים לגבי רופאי השיניים באנגליה וויילס. נתונים אלה נתקבלו משירותי הבריאות הלאומיים (NHS – National Health Services) של בריטניה. שיטת העבודה של רופאי שיניים באנגליה מבוססת על רפואת שינים פרטית ורפואת שיניים ציבורית. רפואת השיניים הציבורית שונה מזו הנהוגה בישראל והיא מבוססת על ספקי רפואת שיניים, רופאי שיניים בעלי מרפאות פרטיות החתומים על הסכם אספקת שירותים עם ה- NHS. רופאים אלה מעסיקים רופאי שיניים שכירים המסייעים לתת שירות למטופלי השירות הציבורי.  נתוני ה- NHS  כוללים מידע על 19,000 – 22,000 רופאי שיניים באנגליה וויילס. רק כ- 1/3 עד רבע מכלל רופאי השיניים בבסיס הנתונים של המערכת הם ספקים (Providers) עצמאים, בעלי מרפאות, בעוד ששאר רופאי השיניים הם רופאי שיניים מבצעים (Performers) שבעבר נקראו עוזרים או מחליפי מקום במרפאות של ספקים. כאשר בוחנים את פרופיל ההכנסות שלהם נראה שהכנסות הספקים גבוהות פי שלושה מאלה העובדים במרפאותיהם (תרשים 4).

תרשים מס' 4 – ממוצע הכנסות של רופאי שיניים ספקים ושכירים 2007-2012 באנגליה.

ניתן לראות שאכן גם באנגליה לא היה שינוי בין השנים 2008, 2009, שנות מיתון לעומת שנות היציאה ממיתון, שוב, עדות של ביקוש קשיח לשירותי רפואת שיניים.  בנוסף ניתן לראות שינוי מגמה באנגליה, נטייה של ספקי השירות לשירותי הבריאות הציבוריים לעבור לשוק הפרטי. רואים ירידה בקרב הספקים מ- 7980 בשנת 2006/7 ל-4750 בשנת 2012/13, בד בבד עם עליה במספר המועסקים כמבצעים בלבד מ – 11,567 לכ – 16,800.

כאשר בוחנים מתוך הנתונים את רמת הרווח הנקי של קבוצת בעלי המרפאות ניתן לראות שהרווח הנקי שלהם עומד על 31-37 אחוזים, כאשר באחוז זה כלולים שכר העבודה והרווח של המרפאה. בהנחה ששכר העבודה המבוקש הוא 25-30 אחוזים, הרווח הנקי הוא 1-12 אחוזים.

לסיכום נתונים אלה ניתן להראות:

  • ההכנסה הממוצעת של רופאים המבצעים באנגליה דומה לזו שבישראל
  • ההכנסה הממוצעת של הרופאים הספקים גדולה פי שלושה מזו של העצמאיים
  • לא הייתה השפעה של שנת 2008 על הכנסות מרפואת שיניים, מעיד על ביקוש קשיח לשירותים של מרפאות שיניים
  • הרווח הנקי נמוך מזה הקיים בישראל בתנאי שכר דומים (אחוזית)

ארצות הברית

נתוני רופאי השיניים בארצות הברית נתקבלו משני מקורות: הראשון הוא סקר של איגוד רופאי השיניים בארה"ב שבוצע ב- 2010 ופורסם ב- 2012 ומקור שני הוא סוכנות רואי החשבון Sageworks שמבצעת איסוף נתונים שיטתי של דוחות מס המוגשים על ידי בעלי מקצועות חופשיים. פירמת רואי החשבון משמשת גם כסוכנות אנליסטים המשתמשת בנתונים אלה כבסיס ליעוץ.

איגוד רופאי השיניים ADA- American Dental Association   ערך סקר בין חבריו, סקר שהתבסס על שאלון שחברי האיגוד נתבקשו למלא בהתנדבות. בשאלון זה באו לידי ביטוי גם הוצאות רופאי השיניים, הוצאות המוכרות על ידי שלטונות המס כנדרשים על ידי רופאי השיניים לצורך מתן טיפול רפואי. ניתן לראות מתוך הנתונים על הוצאות בין השנים 2005 עד 2009 שרמת ההוצאות מגיעה לכדי 60 אחוזים מתוך ההכנסות (טבלה מס' 4). ניתן לראות שבארצות הברית הרווח הנקי עולה על זה שבישראל ובאנגליה. ניתן להסביר זאת בארבעה הסברים שונים: 1, מדובר בדיווח לגוף וולנטרי – חברתי ולכן הדיווח יכול להיות מוגזם 2. גם אם מדובר בדווח אמת, החשש בארצות הברית משלטונות המס מונע הגדלת הוצאות לא מותרות 3.עלות ההוצאות נמוכה יותר בארצות הברית כתוצאה ממחירים נמוכים יותר 4. מאחר ומדובר בחברות פרטיות רופא השיניים גוזר שכר נמוך יותר ומעדיף לקבל במקומם את רווחי החברה כדיבידנד.

 תרשים מס' 5 – הכנסות, הוצאות ורווח נקי 2005-2009 בארה"ב

תמחיר

נושא התמחיר נדון בפרוט בפרק אחר בספר. פרק זה יגע בנושא התמחיר בצורה נקודתית ככל שיידרש על מנת לאפשר בהמשך ביצוע תחשיבים של נקודת איזון והערכת שווי.

בעיה ראשונה של כל רופא שיניים: איך אני צריך לתמחר את הטיפולים שאני אבצע. אני רופא צעיר, סיימתי זה עתה את הלימודים, כמה עלי לחייב טיפול של כתר חרסינה למטופל? לשאלה זו אין תשובה חד משמעית משלוש סיבות: האחת היא שכל רופא שיניים מעריך את עבודתו בצורה שונה ולכן תמיד יהיה שוני בין המחירים. הסיבה השנייה היא השפעה חיצונית על המחיר כמו סביבת המרפאה, היוקרה וכו'. סיבה שלישית היא תחרות. יש בשוק רופאי שיניים נוספים ולכן חריגה מסכום סביר (זול או יקר) תיחשב לא הגיונית והמטופל עלול להעדיף שלא להגיע לטיפול. הגישה לקביעת התמחור גם היא לא אחידה. בעיקר בגלל הסיבה שיש מספר שיטות תמחור. לכל שיטת תמחור יש הגיון מסוים שעומד מאחוריה. מכאן לכל שיטת תמחור יש יתרונות וחסרונות כמו גם השפעה של גורמים שמחוץ לשיטת התמחור עצמה[24].

שיטה ראשונה היא תמחור על פי עלויות[25]. למרפאת השיניים, כמו לכל עסק אחר, יש עלויות הפעלה. את העלויות ניתן למיין בסיווגים שונים על פי הצורך. יש מספר רב של סיווגים לעלויות, לא אזכיר את כולם אלא שניים: סיווג אחד והוא סיווג עלויות על פי תלותם במתן טיפולי שיניים, עלויות קבועות ועלויות משתנות. (הוזכר לעיל), וקבוצת עלויות שניה הן עלויות ישירות ועלויות עקיפות. העלויות הישירות הן אלה המוצאות ישירות לצורך הטיפול כמו עבודת מעבדה ואילו העקיפות הן אלו שמוצאות לפעילות הכללית של המרפאה כמו חומרי מטבע, אקריל, דבקים וכד'. 

על מנת לתמחר כתר חרסינה יש לקחת בחשבון, כמובן, את כל ההוצאות המשתנות, הן ההוצאות המשמשות בטיפול עצמו, בין שהן ישירות או עקיפות. יש מספר שיטות על פיהן מחלקים את ההוצאה העקיפה לטיפול ספציפי, שיטות אלה נקראות "העמסה". יש כמובן לזכור שגם את ההוצאות הקבועות והחצי קבועות צריך "להעמיס" על מחיר הטיפול.

חזרה לחישוב מחיר כתר חרסינה למטופל, אם נצרף להוצאה המשתנה את החלק היחסי של ההוצאות הקבועות, נקבל את מחיר הכתר למטופל. מעשית, נחלק את ההוצאות הקבועות והעקיפות על פי זמן עבודה, לדוגמא, ומאחר וכולנו יודעים כמה זמן יש להקדיש להשלמת כתר חרסינה – בשעות, הרי מתוך ההוצאות כולן, בחלוקה נכונה, ניתן לקבוע מה יהיה המחיר המבוקש לכתר.  לדוגמא שכר הרופא לשעת עבודה 400 ש"ח, סך ההוצאה המשתנה בנוסף לשכר הרופא 150 ש"ח, ההוצאות הקבועות 350 ש"ח לשעה ואני ברוב צניעותי מבקש גם 100 ש"ח לשעה כרווח נקי. אני צריך 5 פגישות של מחצית השעה – סך הכול שעתיים וחצי ולכן אני צריך לגבות על הכתר 2,500 ש"ח לפני מע"מ. לסיכום שיטה זו, לחשב את ההוצאות הקבועות והחצי קבועות לשעה, להוסיף את ההוצאות המשתנות לכל פעולה והנה בהפשטה ניכרת קיבלנו את מחיר הכתר המבוקש.

מה קורה כאשר לאחר ביצוע התמחיר הגענו למחיר כתר גבוה בהרבה ממחיר השוק? כאן רופא השיניים נתון בבעיה. בהנחה שעל איכות העבודה שלי אני לא מתפשר, אם אני אגבה את העלות המחושבת – הגבוהה, מי יגיע אלי לטיפול. לעומת זה, עם אוריד את המחיר, האם אסתפק  בשכר עבודה שהוא פחות מ- 40% ממחיר הכתר או שהרווח הנקי של המרפאה ירד או חלילה שאפסיד כסף – רווח נקי שלילי ואאלץ לסגור את המרפאה. אבל אולי לא, אם תהיה לנו פעילות גבוהה במרפאה הרי שההוצאות הקבועות והחצי קבועות יתחלקו ליותר יחידות פעילות, כך שיתכן ולמרות המחיר המופחת המרפאה והרופא ירוויחו. היכן תהיה נקודת האיזון? על נקודת האיזון נדבר בהמשך הפרק.

מאחר ובכל שיטת תמחיר, שוק רפואת השיניים והתחרות בשוק זה הם אלו הקובעים את מחירי הטיפול, הרי שבעיית התמחיר משמעותית לבעיה האם במחיר השוק אנחנו מסוגלים לספק טיפול שיניים מבלי להיכלא להפסדים. לכן שיטת התמחור המסורתית איבדה את הרלבנטיות שלה עוד במחצית השנייה של המאה הקודמת[26].

אם החלטנו ששיטת תמחור על פי עלות אינה מתאימה לנו, איך נתמחר את הכתר? שיטה אחרת, פשוטה יותר ואולי פחות מדעית, היא שיטת התמחור על פי השוק. לדוגמא רופא שיניים, חבר, עובד כבר 5 שנים במרפאת שיניים. במרפאה גובים מהמטופל 2,500 ש"ח לכתר, אני הצעיר אגבה 2,000 ש"ח, נראה  הוגן לכל הדעות. היתרון בשיטה זו שהיא מאפשרת מחיר תחרותי. החיסרון, מה הוא מחיר השוק? אם מחיר השוק יהיה עמוק מתחת להוצאות הרי שנצטרך להעסיק מממן בדמות אבא, אמא או כל בנק אחר, שיכניסו לנו כספים לאחזקת המרפאה ושיטה זו, מן הסתם אינה ניהול נכון של מרפאת השיניים.

כאשר מחיר הכתר נקבע על ידי מחיר השוק בלבד, האם אז אכן נהיה תחרותיים, לא בטוח. מחיר השוק הוא מחיר משתנה מאחר ומצויים בשוק גורמים המסבסדים את טיפולי השיניים: מדינת ישראל, קופות החולים שירותי ביטוח נוספים (שב"ן) של קופות החולים וחברות ביטוח פרטיות. תמחור על פי שוק לא יוכל לקחת בחשבון מחירים נמוכים מדי למוצר.

השבחת מרפאה, הנצלה והערכה שווי

היבט פיננסי נוסף בר חשיבות הוא נושא הערכת שווי המרפאה. מתי יהיה צורך לבצע הערכה כספית של המרפאה? בשני מצבים יש לבצע הערכת שווי: כאשר רופא השיניים מעוניין לשפר את ניהול המרפאה ומצבה הכספי, או לחילופין כאשר הרופא או מי מטעמו רוצים להעביר את המרפאה לאחר. פרק זה יעסוק רק בהיבט של יצירת ערך או הערכה של יצירת הערך מהפעילות הניהולית הלא פיננסית של המרפאה. רופאי שיניים שיהיו מעוניינים גם בהיבטים המימוניים כולל מינוף המרפאה יצטרכו להשלים את ההכשרה התיאורטית גם במימון ושוק ההון, נושאים שהם מעבר לאופק פרק זה.

כאשר בעל המרפאה רוצה להשכיר את מרפאת השיניים שלו לרופא שיניים אחר ולפתוח בקריירה שניה של ציור או לחילופין מעוניין למכור את המרפאה ולצאת לפנסיה מוקדמת בחופי פיג'י, כאשר בעל המרפאה רוצה לשעבד את המרפאה תמורת חוב (גיוס כספים כהלוואה) או כאשר המרפאה מתרחבת ומבקשים להכניס רופא חדש כשותף במרפאה הוא חייב לבצע בשלב ראשון הערכת שווי של המרפאה.

כפי שראינו קודם לכן, בעת ביצוע התמחיר, גם בהערכת השווי של מרפאת השיניים יש יותר משיטה אחת. גם כאן יש שיטות חישוביות כמו ה"שווי הנכסי" של המרפאה או ערך המרפאה לפי הפעילות שלה בפועל. לעומת זה יש שיטות אחרות הגוזרות שווי מרפאת השיניים ממחירי השוק, כלומר מחיר מרפאת שיניים דומה המתופעלת בתנאים דומים.

"השווי הנכסי" של מרפאת השיניים מייצג את ההון העצמי של המרפאה. ניתן להגיע לזה על ידי הפחתה של סך כל ההתחייבויות של המרפאה מסך כל הנכסים שלה. בעצם ההגדרה אנו מפנים את המעוניין לדו"ח ה"מאזן" של החברה המייצג ערכים אלה למועד מסוים, הוא מועד הכנת הדו"ח. קיימת בעייתיות בשימוש בדו"חות ובמאזנים שכן הם ערוכים על בסיס הנחיות והוראות של גופים חשבונאיים ולכן הערך האמיתי של המרפאה יכול להיות לא מדויק, לפיכך יש אפשרות לשפר את שיטת ההערכה. לדוגמא, מכשיר רפואי במרפאה לאחר תום תקופת הפחת שווה את ערך הגריטה (פירוק וסילוק) שלו, אבל ייתכן שהוא עדיין בר שימוש ולכן יש לו עדיין ערך שיש לקחת אותו בחשבון. לדוגמא, מרפאת שיניים רכשה יחידת עבודה (יוניט) עם מכשיר רנטגן לפני כ- 20 שנה. הערך של המכשיר בדוחות החשבונאיים הוא מעשית = אפס. אבל המרפאה ממשיכה לעבוד והיוניט עדיין משמש את המרפאה במתן טיפולים למטופלים. לכן לא ניתן לייחס ליוניט ערך אפס, שכן הוא חלק מציוד המרפאה, אולי ישן אך בהחלט בר פעילות.

"שווי שוק"

בשיטת שווי השוקהערכת השווי מבוצעת על פי השווי המצוי בשוק בעת ביצוע ההערכה. יש בשיטה זו כדי לתקן עיוותים של עלויות היסטוריות או עיוות ההערכות בשל חישוב פחת. גם כאן יש מספר שיטות אפשריות:

ה"ערך המשוערך"– שיטה זו משפרת את הדיוק בהערכה שכן היא נותנת ערך אמיתי עכשווי לנכסים של המרפאה. כאן לכל פרט בחיי המרפאה יש ערך ביום ביצוע ההערכה ולכן הוא מצטרף לסך הנכסים של המרפאה, ובאופן דומה יש לבחן את ההתחייבויות על פי ערכן העכשווי.    

"ערך השיחלוף" (Replacement cost)  היא שיטה בה המעריך שואל את עצמו כמה היה עולה לי להחליף ולקנות בשוק כל אחד מנכסי המרפאה.

"ערך לפרוק וסילוק". ערך זה מבטא את ערך המרפאה העומדת לפרוק ומכירה. ברור שבמצב עיניינים זה אין מדובר במערכת פעילה ויצירתית אלא באברים של גוף מת, וברור שערך זה יהיה נמוך יחסית לשיטות ההערכה האחרות למרפאת שיניים.

החיסרון הגדול של כל שיטות השערוך הללו הוא בהתעלמות מפעילות המרפאה, בפוטנציאל הטמון בהמשך הפעילות שלה ובערך המוסף שמייצרת המרפאה. לכן מדד השווי הנכסי על פי כל שיטות המדידה אינו רלוונטי. איך מחשבים את ערך הפוטנציאל של הרופא להמשיך לטפל, מה שווי כל הטיפולים האופציונליים העתידיים, איך מתמחרים את רשימת המטופלים הקבועים של המרפאה, את השם והמוניטין של המרפאה. יש צורך בשיטה שתאפשר לקחת בחשבון גם את הפוטנציאל העתידי של המרפאה לכן יש לבצע הערכת שווי על ידי היוון (הערכה בהווה של ערך רווחים עתידיים) תזרים המזומנים. (Discounted cash flow – DCF) "תזרים מזומנים מהוון".

שיטה זו מניחה המשך טיפולי שיניים למטופלים, המשך ניהול של המרפאה והמשך הפעלת המרפאה כעסק חי לאורך זמן. שיטה זו מקובלת כשיטה האמינה ביותר. את תזרים המזומנים ניתן לקבל מרואה החשבון ובעיקרו הוא הרווח התפעולי וההון החוזר של המרפאה, סכום זה מהוונים לערך נוכחי. סכום זה מעריך מה ערכם כיום של כל הכספים שיתקבלו במשך השנים מהפעילות של המרפאה, לא כולל כספי הלוואות (מינוף). סכום זה מייצג את שווי פעילות מרפאת השיניים. מסכום זה יש להוריד התחייבויות פיננסיות של המרפאה ואז מקבלים את שווי המרפאה.

"שווי שוק"

גם לאחר סקירה של כל שיטות הערכת השווי האפשריות, ערך המרפאה, בעיקר למכירה או להשכרה, יהיה תלוי בקונה. אם אין קונים, כלומר השוק האמיתי הוא חלש או שוק של "קונים", מחיר המכירה יעמוד על הסכום המירבי אותו יהיה מוכן הקונה לשלם. אם אין התאמה בין הערכות השווי למניהן לבין מחיר שניתן לקבל בשוק האמיתי, ייתכן שכדאי לחשוב על אסטרטגיה שונה, אולי לא למכור את המרפאה ובמקום זה להכניס מנהל מפעיל.

השבחת מרפאה – תמונת מצב

כאשר אני, בעל המרפאה או הרופא העובד המרפאה, לא מבינים מדוע כל החברים נוסעים לסקי ואני לא, צריך להחליט לאן ממשיכים ובעיקר איך ממשיכים. לצורך זה קיימים דוחות חשבונאיים. אין בכוונת פרק זה להיכנס לכל הדוחות החשבונאיים אלא רק להבין לאן נושבת הרוח ומה לעשות על מנת לשנות את הכיוון? הדוח החשוב מכולם הוא דו"ח רווח והפסד, השני בחשיבותו להפעלת המרפאה הוא תזרים במזומנים עליו נדבר בהמשך. דו"ח רווח והפסד כשמו הוא. האם המרפאה מרוויחה או מפסידה, וזו בעצם השאלה המרכזית שצריכה לעניין את בעל המרפאה. הדו"ח מאפשר לזהות את הסיבה להפסדים או המונעת רווחים גדולים יותר. ככלל בדו"ח שלושה מרכיבים. אם נפשט אותו לאחוזים סך ההכנסות (כל הכסף הנכנס למרפאה מהייצור והמכירות שלה) הוא מין הסתם 100%. הפחתה של העלויות הישירות לייצור ההכנסה (מה שקראנו קודם לכן – "הוצאות משתנות") נותן לנו את הרווח הגולמי. אם אין רווח גולמי, כלומר, ההוצאות המשתנות (שכר רופא – שלכם, או רופא המועסק אצלכם, מעבדה, חומרים וסיעת) גבוה מ-100% מההכנסות, עשו לעצמכם טובה, סגרו את המרפאה ולכו לעבוד כשכירים. בשלב השני, נניח שהוצאות הייצור הישירות היו 60%, הרי שהרווח הגולמי הוא 40% והוא צריך להספיק לכל השאר. ממה שנשאר – הרווח הגולמי (40%) צריך להוריד את ההוצאות התפעוליות של המרפאה.

נקודת האיזון

מה צריכה להיות הגישה של רופא השיניים המנהל את מרפאתו או מנהל שאמור להיות אחראי על תפעול מרפאת שיניים לניהול המרפאה, כאשר בראש מעייניו נמצאת הדרישה שלא להפסיד כסף ולא להגיע לסגירת המרפאה? מודל החלטה פשוט לניהול מרפאה היא תפיסת "נקודת האיזון". המושג "נקודת איזון" מתבסס על קיומן של הוצאות קבועות והוצאות משתנות לעסק, כפי שהוזכר בעבר. הוצאות קבועות אינן תלויות ב"ייצור" טיפולי שיניים ובעצם קיימות גם בלא שקיימת פעילות כלשהי במרפאה. לכן נקודת האיזון תהיה "כמה טיפולים רפואיים על המרפאה לספק על מנת לכסות  את ההוצאות הקבועות". אם נדע כמה טיפולים יכסו את ההוצאה הקבועה, הרי שכל ייצור מעבר לנקודת האיזון יהיה רווח, וזו מטרתו של בעל המרפאה. מודל "נקודת האיזון אמור לקבל שלוש החלטות: 1. מה יהיה מחיר המוצר 2. מה תהיה כמות הטיפולים המינימאלית ו- 3. בהעדר פעילות הולמת, לקבל החלטה על שינוי הניהול.

מאחר ומחיר טיפול שיניים במרפאה קבוע ואינו תלוי במספר הטיפולים ומאחר והעלות המשתנה לטיפול קבועה, ניתן להשתמש במודל זה.

אם נאמר שהרווח בנקודת האיזון הוא 0 (רק לאחר מכן נוכל להתחיל להרוויח) הרי שנתחיל מכך שסך ההוצאות צריך להיות שווה לסך ההכנסות. אם נפרט, הרי שאם נפחית  ממספר הטיפולים כפול מחירם (שווה להכנסות) את מספר הטיפולים כפול ההוצאה המשתנה שלהם ונפחית את ההוצאה הקבועה צריך להגיע ל-0. באלגברה פשוטה

P- מחיר טיפול ב ₪, V – עלות משתנה (חומרים וכו') F- עלות קבועה (שכ"ד וכו') Q – מספר הטפולים.

0 =  PQ – VQ – F     F = PQ – VQ

כלומר, נקודת האיזון מחושבת מההוצאה הקבועה מחולק ברווח מהטיפול (הרווח הגולמי). אם נחזור לסיפור הכתר במחיר 2,500 ₪ הרי שעת עבודה מתומחרת כ- 1,000 ₪ מתוכם 60% הם הוצאה משתנה הרי 400 ₪ הם ההפרש. נקודת האיזון (כמה שעות עבודה הרופא צריך להקדיש לעבודה במרפאה) תהיה ההוצאות הקבועות חלקי 400 ₪ . ההוצאה הקבועה של מרפאת שיניים היא 200,000 ₪ לשנה לכן נדרשות 500 שעות עבודה בשנה או לחילופין 41 שעות בחודש או כ- 10 שעות שבוע. מעבר לכך המרפאה צריכה להרוויח.

הפרק דן בעיקרו באיתנות פיננסית בענף רפואת השיניים, ונסמך על מחקר שנעשה על ידי כותב הפרק כחלק מעבודת התיזה ל-phD.

בפרק דיון בנושאים כלכליים שונים שלהם משמעות בבניית מרפאה, בניהול מרפאה ומובן, קו מחשבה באשר לבנית מרפאה ציבורית או פרטית בעלתיכולת לשמור על יציבות פיננסית, שמשמעותה לשמור את הכנסות המרפאה ברמה שתאפשר רווח נקי חיובי. 


[1] חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ה 1995.

[2] פירוט טיפולי הפה השיניים לזכאים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד. 1994. תוספת שניה ע"פ ס' 7 (א) בתת סעיפים: 1. (ב) (31), 13. (א) (1-17) (ב) (1-5), 30 [טיפול בילדים עד גיל 8].  שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח סע' 16(תיקון תש"ע).  שירותי מניעה לתלמידים בבתי הספר מכוח סע' 1 (5) לתוספת השלישית לחוק.

[3] יצחק ברלוביץ, הרצאה בפקולטה לניהול ביה"ס רקנאטי למנהל עסקים,  אוניברסיטת תל-אביב 2003 ומופיע בכותרת התוספת השנייה לחוק ולהצעת החוק. ובן נון ג,ברלוביץ י, שני מ, מערכת הבריאות בישראל. הוצאה לאור משרד הביטחון 2005.

[4] ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל 1990. ההתייחסות לרפואת שיניים, שם עמ' 431-438.

[5] דו"ח ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הכנסת 2000.

[6] מן י, פישר ר. רפואת השיניים המערכתית. 2008 הוצאת אופאל ירושלים.

[7] סע' 7 (א) תיקון תש"ע בחוק.

[8] ההוצאה הלאומית לבריאות עומדת על 51 מיליארד ₪. מהם 9.9% הינו אחוז ההוצאה עבור שירותי רפואת שיניים – הם 0.76 מהתל"ג. השנתון הסטטיסטי לישראל, הלמ"ס 2010.

[9]  ההוצאה הפרטית לבריאות היא 42% מההוצאה הכללית לבריאות מתוכה תרומת רפואת השיניים כ- 20%. (מתוך השנתון הסטטיסטי לישראל הלמ"ס 2013).

[10]  נמסר כנתון על ידי רשות המיסים במשרד האוצר ונתוני הלמ"ס 2013

[11] התאגדות כחברה על פי ס' 2 לחוק החברות, התשנ"ט-1999 ושותפות על פי סע' 1 לפקודת השותפויות [נוסח חדש], התשל"ה-1975.

[12]  סע' 29 (ב) וסע' 31 לחוק.

[13] עמותה על פי סע' 1 לחוק העמותות, התש"מ-1980 וחברה לתועלת הציבור לפי סע' 345 לחוק החברות התשנ"ט-1999.

[14] "תכלית חברה היא לפעול על-פי שיקולים עסקיים להשאת רווחיה,…" סע' 11(א) חוק החברות התשנ"ט-1999.

[15] יתכן שהמסקנה היא מרחיקת לכת אבל מסע' 25(2) נקבע ששר הבריאות לא יכיר בקופת חולים שאין לה יכולת כלכלית לספק שרותי בריאות לאורך זמן בשילוב סעיפי  הרשלנות 34-35 בפקודת הנזיקין ניתן לגזור רשלנות באי יכולת להשלים טיפולי שיניים לחולים בשל כשלון בשמירה על איתנות פיננסית של נותן השירות. 

[16] Dental CPAs   http://dentalcpas.blogspot.com/2010/11/scratch-dental-office-is-profit-margin.html 17-3-2011.

[17] Dental offices had the highest net profit margin of any category of private business in 2008 http://www.thewealthydentist.com/blog/711/dental-offices-most-profitable-businesses/ 17-3-2011.

[18]     Sean Gregory, Dentists: Smiling in the Face of Recession. TIME Feb19,2009.

http://www.time.com/time/business/article/0,8599,1879760,00.html      17-3-2011

[19] The rankings are based on numbers culled from Sageworks' database, which has financial information on more than 115,000 privately held companies Read more: Sageworks: Dentists posted highest profit margin in 2008 | Triangle Business Journal 17-03-2011                                                      

[20] שיחה לא רשמית שנתקיימה לצורך הכנת תשתית נתונים למחקר הנוכחי עם 3 משרדי רואי חשבון העוסקים בניהול תיקי לקוחות פרטיים ומוסדיים ברפואת שיניים. לרואי החשבון הוסבר על מהות המחקר המוצע.

[21]  פש"ר (תל-אביב) 1692/05 לאריאל שירותים רפואיים ו- פש"ר (ירושלים) 5132/08 לשורש שירותי רפואה.

[22]  מרפאות השיניים של קופות החולים יקראו בסקירה זו "יחידות סמך".

[23]  קובי ברוידא וקרנית פלוג . קשרי הגומלין בין מדיניות מוניטרית ומדיניות פיסקלית: תובנות משני מחזורי עסקים בישראל בנק ישראל http://www.boi.org.il/deptdata/neumim/neum434h.pdf 09-04-2015.

[24]  יורם עדן, בעז רונן. לי זה עולה יותר. קבלת החלטות ניהוליות, תמחיר והשבחת חברות. אוניברסיטת תל-אביב 2002. עמ' 131-190.

[25] יהושוע לבנת. מבוא לחשבונאות ניהולית ותמחיר. האוניברסיטה הפתוחה 1992.

[26] Johnson HT, Kaplan RS. Relevance lost: The risk and fall of management accounting. Harvard business school press, Cambridge MA.